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社保基金先行支付申请核准
主管部门: 东莞市社会保障局
受理部门: 大朗社保分局
 
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办理对象
网上申办到现场不超过
1
承诺期限
(工作日)
8
面向个人
办理条件
个人由于第三人的侵权行为造成伤病或被认定为工伤,第三人不支付医疗费用(工伤医疗费用)或者无法确定第三人的,个人及其近亲属可以持有关材料向社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金或工伤保险基金先行支付;用人单位未依法缴纳工伤保险费,职工发生工伤事故后用人单位不支付工伤保险待遇的,个人及其近亲属可向社保经办机构申请先行支付工伤保险待遇。社保经办机构审核申请人是否符合先行支付范围,符合资格的,由社保基金先行支付相关待遇。
事项编码
14190000000000000013441900
事项类型
行政许可事项
所需材料
①参加基本医疗保险的个人申请先行支付所需材料:
A.《社会保险基金先行支付审批表》;
B.本人社保卡或身份证正反两面复印件;
C.由于第三人侵权行为造成伤病的证明材料原件、复印件,如:交通事故责任认定书复印件(涉及交通事故的);公安证明原件及报警回执(涉及抢劫等刑事犯罪致伤的);法院民事判决书复印件等;
D.第三人不支付的证明材料(法院执行判决书、有关部门的赔偿调解书、个人的追偿情况说明等);
E.出院疾病诊断证明原件;
F.住院收费收据(发票)原件;
G.医疗费用明细清单或医嘱复印件;
H.住院病历及出院小结复印件;
I.委托他人申请的须提供受委托人身份证复印件、委托书原件;
J.近亲属申请的须提供近亲属身份证复印件、亲属关系证明复印件;
②由第三人侵权造成伤病的工伤人员或其近亲属申请先行支付所需的材料:
A.《社会保险基金先行支付审批表》;
B.本人社保卡或身份证正反两面复印件;
C.由于第三人侵权行为造成伤病的证明材料原件、复印件,如:交通事故责任认定书(涉及交通事故的);公安证明原件及报警回执(涉及暴力伤害等刑事犯罪致伤的);法院民事判决书等;
D.第三人不支付的证明材料(法院执行判决书、有关部门的赔偿调解书、个人的追偿情况说明等);
E.医疗保险先行支付结算单(仅限于医疗保险基金有先行支付过的);
F.疾病诊断证明复印件;
G.医疗收费收据(发票)原件或复印件;
H.医疗费用明细清单复印件;
I.住院或门诊病历及出院小结复印件;
J.检查、化验结果报告复印件;
K.委托他人申请的须提供受委托人身份证原件及复印件、委托书原件;
L.近亲属申请的须提供近亲属身份证复印件、亲属关系证明复印件;
M. 工伤认定书复印件。
③用人单位未依法参保缴费的工伤人员或其近亲属申请先行支付所需的材料:
A.《社会保险基金先行支付审批表》;
B.个人身份证正反两面复印件;
C.疾病诊断证明原件;
D.医疗收费收据(发票)原件或复印件;
E.医疗费用明细清单;
F.住院或门诊病历及出院小结复印件;
G.检查、化验结果报告复印件;
H.委托他人申请的须提供受委托人身份证复印件、委托书原件;
I.近亲属申请的须提供近亲属身份证复印件、亲属关系证明复印件;
J.工伤认定书复印件;
K.劳动能力鉴定结论复印件;
L.用人单位的工商登记情况证明复印件(因用人单位被吊销营业执照或撤销登记备案而申请先行支付的情况下需提供,需由申请人向工商管理部门申请查询)。
M.个人与用人单位之间因工伤待遇问题而引起的劳动仲裁或民事诉讼的判决结果以及法院中止执行判决的复印件(因经仲裁、诉讼后用人单位仍不支付工伤待遇,且法院无法执行而申请先行支付的情况下需提供)。
窗口办理流程
(1)先行支付申请资格初审
先行支付申请受理岗位人员根据申请人提供的申请材料初步审核其是否符合受理范围。如申请人提供的资料不齐的,将材料退回给申请人,并告知其补齐材料;资料齐全的,在系统中作登记录入,并将申请材料制作成PDF电子文档,影像化至业务系统中。
(2)催告通知
催告通知仅限于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,个人发生工伤(包括第三人侵权)而申请先行支付的情况。先行支付申请受理岗位人员须在收到先行支付申请3个工作日内向用人单位发出《先行支付催告通知》,要求用人单位在收到催告通知5个工作日内按规定支付工伤员工的相关工伤待遇(第三人侵权的,支付全部工伤医疗费用),催告通知书参照工伤文书送达的形式,但应尽量采用现场送达。
(3)社保基金先行支付审批
社保基金先行支付申请审批统一由市局医疗工伤待遇核发科操作。操作人员根据业务系统中的影像化申请材料,审核申请人是否符合申请资格。符合资格的,给予审批通过。审批通过的,即可按医疗或工伤待遇核付流程作待遇先行支付。不符合申请资格的,向申请人出具《社会保险基金不予先行支付决定》。
(4)资料归档
网上办理流程
办理时限说明
法定期限说明:8个工作日内办结。
承诺期限说明:8个工作日内办结。
办事窗口
大朗镇社保分局
受理时间:法定工作时间
办事地址:大朗镇升平路71号
联系电话:83318989、83013282
交通指引:镇公交1路、5路、6路至大朗嘉荣站下
收费标准
监督电话:83106399
办理依据
1.[法律]《中华人民共和国社会保险法》(2010年)
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的;(二)应当由第三人负担的;(三)应当由公共卫生负担的;(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
第四十一条 职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照本法第六十三条的规定追偿。
第四十二条 由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
常见问题解答