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医疗保险个人待遇核付
主管部门: 东莞市社会保障局
受理部门: 大朗社保分局
 
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办理对象
网上申办到现场不超过
1
承诺期限
(工作日)
25
面向个人
办理条件
1、在已联网的定点医药机构,因设备故障短时期不能恢复,因病情特殊或参保资料不明确导致在院期间未能核实是否属基本医疗保险支付范围等特殊情况,未能现场结算的住院医疗费用;2、在未联网的医疗机构发生的住院医疗费用;3、住院期间符合规定的院外购药、检查等相关医疗费用。
事项编码
14190000000000000013441900
事项类型
行政许可事项
所需材料
1.办理住院医疗费报销所需资料:
(1)住院收费收据(发票)原件;
(2)疾病诊断证明原件;
(3)医疗收费汇总明细清单原件;
(4)住院病历复印件;
(5)出院小结复印件;
(6)入院前门诊病历复印件;
(7)《东莞市社会保险参保人住院信息确认书》(限在市内定点医疗机构已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算时提供);
(8)《东莞市基本医疗保险参保人异地就医批复意见》及附件的原件及复印件(限2010年1月1日后办理异地就医登记者)或《东莞市基本医疗保险长期外地居住(工作)人员申报表》复印件(限2010年1月1日前办理异地就医登记者);
(9)转院证明原件(限转院者);
(10)社保卡或身份证复印件(正反两面);
(11)代办人社保卡或身份证复印件(正反两面,限他人代办时);
(12)本人银行存折复印件(限所持社会保障卡不具备金融功能的参保人提供);
(13)商业保险或民事赔偿处理结果复印件;
(14)如在定点医院已办理社保登记但因电脑故障等未能办理现场结算的,除上述资料外,应由定点医疗机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章;如到定点医疗机构住院,但未办理社保登记的,除上述资料外需另附书面说明一份;
(15)社保部门规定的其他资料。
2.办理特定门诊医疗费报销所需资料:
(1)门诊收费收据(发票)原件;
(2)有效处方或者详细门诊病历记录(与收据/发票相对应);
(3)医疗收费明细清单原件及复印件;
(4)检查化验报告原件及复印件;
(5)《特定门诊批复意见》原件(限体外碎石治疗及门诊抢救死亡提供);
(6)《东莞市基本医疗保险参保人异地就医批复意见》及附件的原件及复印件(限2010年1月1日后办理异地就医登记者)或《东莞市基本医疗保险长期外地居住(工作)人员申报表》复印件(限2010年1月1日前办理异地就医登记者);
(7)社保卡或身份证复印件(正反两面);
(8)代办人社保卡或身份证复印件(正反两面,限他人代办时);
(9)本人银行存折复印件(限所持社会保障卡不具备金融功能的参保人提供);
(10)如在已电脑联网的定点医药机构就诊购药,因电脑故障等未能办理现场结算的,除上述资料外,应由定点医药机构在收费收据背面写明未能结算原因并加盖收费专用章;如因本人原因而未办理现场结算的,除上述资料外需另附书面说明一份;
(11)社保部门规定的其他资料。
窗口办理流程
1、社保经办机构业务受理员在收到参保人提出的住院医疗保险待遇申请后,首先对申请人提交的资料及待遇领取条件进行初审,对资料齐全且符合待遇申领条件的,与申请人进行资料交单交接后在社保信息系统中进行资料录入处理,并提交到下一步进行医疗保险待遇核算。
2、经确认符合规定的业务单据进入核算环节。对送报资料如疾病诊断证明、发票、医疗费用明细清单等进行核查,扣除基本医疗费以外的费用,并录入电脑系统进行计算,计算成功后打印《东莞市社会医疗保险待遇核付表》,并在同一打印纸的背面反向打印《东莞市社会医疗保险自费项目清单报表》,提交到下一步医疗保险待遇审核。
3、对参保人就医情况有疑问的需进行核实,如需核实的医院为市属医院、市外医院或情况复杂的核查业务可交市局医疗工伤待遇科进行核实;属本市其它镇(街)范围的医院需联系该镇(街)医疗保险经办人员进行协助核查。
4、审核医疗保险待遇计算结果数据以及申领人的身份资料以及就诊资料等,计算正确的确认通过;计算错误的选择“回退”,返回重新核算;不符合报销范围或受理时数据录入错误的选择“回退”返回核算状态,由业务核算员返回到业务受理状态后退单或更改相关数据;有可疑情况需进一步稽查核实的核算提交后选择“核算稽查录入”进入稽查状态;审核结束后的业务单据交财务统计人员进行财务汇总支付。
5、财务汇总支付, 经审核资料齐备的,自办理之日起25个工作日内办结;情况特殊的,视具体情况适当延长。
6、资料归档
网上办理流程
办理时限说明
法定期限说明:经审核资料齐备的,自办理之日起25个工作日内办结;情况特殊的,视具体情况适当延长。
承诺期限说明:经审核资料齐备的,自办理之日起25个工作日内办结;情况特殊的,视具体情况适当延长。
办事窗口
大朗镇社保分局
受理时间:法定工作时间
办事地址:大朗镇升平路71号
联系电话:83318989、83013282
交通指引:镇公交1路、5路、6路至大朗嘉荣站下
收费标准
监督电话:83106399
办理依据
1.[部门规章]《东莞市社会基本医疗保险规定》(东府令第135号)
第一章 第六条 市社会保险行政部门主管并负责组织实施基本医疗保险工作,社会保险经办机构负责具体经办。
2.[规范性文件]关于印发《东莞市社会保障局社会基本医疗保险实施细则》的通知(东社[2013]64号)
第三十九条 以下情形发生的医疗费用可凭本人社会保障卡、有效身份证明材料及相关就医资料在定点医药机构进行现场办理社保结算:1.在联网定点医疗机构住院发生的医疗费用;2.按规定在本市定点社区卫生服务机构门诊就医发生的医疗费用;3.享受特定门诊待遇的参保人在联网的定点医药机构就医、购药发生的特定门诊医疗费用。因设备故障等原因未能在市内定点医疗机构办理住院现场结算的,应在15天内返回定点医疗机构办理社保结算。联网定点医疗机构是指与本市社会保险经办机构实现电脑联网结算的定点医疗机构,包括所有市内定点医院及定点社区卫生服务机构、部分已实现联网的市外定点医疗机构、已接入本省异地就医结算平台的异地医疗机构。联网定点零售药店是指与本市社会保险经办机构实现电脑联网结算的定点零售药店。
常见问题解答