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工伤保险个人待遇核付
主管部门: 东莞市社会保障局
受理部门: 大朗社保分局
 
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办理对象
网上申办到现场不超过
1
承诺期限
(工作日)
25
面向企业及参保人
办理条件
工伤职工在医疗机构、工伤康复机构、劳动能力鉴定机构及康复器具装配机构现金结算的相关费用申请工伤医疗待遇。工伤职工医疗终结后可向东莞市劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请,经鉴定达到伤残等级的,根据有关规定享受工伤补偿待遇。
事项编码
14190000000000000013441900
事项类型
行政许可事项
所需材料
一、申请工伤医疗零星报销需提交资料
(1)工伤职工身份证或社会保障卡正反两面复印件(他人代办的需同时提供代办人身份证或社会保障卡正反两面复印件);
(2)《认定工伤决定书》复印件;
(3)《工伤保险待遇银行账户信息确认表》;
(4)接收待遇的银行账户复印件,个人的提供存折或银行卡复印件,单位的需提供银行账户开户许可证复印件
(5)《东莞市劳动能力委员会劳动能力鉴定书》复印件,放弃评残的提供《放弃伤残评定声明》原件;
(6)涉及第三方责任事故的,需提交事故证明材料(如交通事故责任认定书、报警回执复印件和公安证明原件等);事故责任定性及赔偿处理结果复印件(如法院判决书、商业保险的理赔结果和双方协商处理的协议书等);
(7)《社会保险基金先行支付审批表》(涉及先行支付的);
(8)提出工伤医疗费结算申请的,需另外提交以下材料:
①疾病诊断证明书复印件;
②门诊治疗的,提交门诊收费收据(发票)原件,对应的费用明细清单、处方或门诊病历本复印件、门诊化验、检查的报告复印件;
③住院治疗的,提交医疗机构的住院收费收据(发票)原件及费用明细清单,出院小结复印件;
④转院审批表复印件(经批准转市外医院治疗的);
⑤批复生效的异地人员,在选定的异地就诊机构治疗的,提供《东莞市社会保险长期异地居住(工作)人员就医批复意见》复印件。
(9)提出住院伙食补助费结算申请的,需另外提交以下材料:
①医疗机构出具的住院收费收据(发票)复印件;
②疾病诊断证明书及出院小结复印件。
(10)提出劳动能力鉴定费结算申请的,需另外提交以下材料:
①劳动能力鉴定机构出具的收费收据(发票)原件。
②对应的费用明细清单、化验、检查的报告复印件;
(11)提出康复器具(假肢)费结算申请的,需另外提交以下材料:
①东莞市社会保险定点康复器具装配机构出具的收费收据(发票)原件;
②需安装康复器具(假肢)或安装康复器具(假肢)后需更换(维修)的,《东莞市劳动能力鉴定(确认)及康复器具配置意见表》原件;
③工伤职工更换(维修)康复器具(假肢)的,须提供更换(维修)前后的6寸(4R)彩照(贴在A4纸上)。
(12)康复治疗未在现场结算的,提出康复治疗费结算申请的,需另外提交以下材料:
①《工伤康复通知书》原件;
②疾病诊断证明书复印件;
③审批同意指定的康复医疗机构收费收据(发票)原件及费用明细清单;
④工伤康复延期的批复材料(限工伤康复延期):
⑤其他与康复治疗相关的材料。
(13)医疗依赖结算的,需另外提交以下材料:
①《东莞市工伤保险医疗依赖批复意见》复印件;
②门诊收费收据(发票)原件,对应的费用明细清单、处方或门诊病历本复印件、门诊化验、检查的报告复印件。
(14)单位经办人员身份证复印件
(15)领取相关待遇须提交的其它资料。
二、申请工伤伤残待遇申领所需材料:
①工伤伤残待遇申领所需材料:
A.《认定工伤决定书》复印件
B.社保卡或本人身份证正反两面复印件(他人代办的需同时提供代办人身份证复印件);
C.《东莞市劳动能力鉴定委员会鉴定书》复印件;
D.《工伤保险待遇银行账户信息确认表》及待遇领取人的银行开户资料复印件。接收工伤待遇的银行账户首选工伤人员的社保卡金融账户,无社保卡金融账户的,应提供工伤人员本人名字的其他银行账户;因特殊情况工伤人员要求提供非工伤人员本人的银行账户的,需提交工伤人员同意用非本人帐户接收工伤待遇的个人书面声明,经社保经办机构领导批准后可使用非本人账户;丧失民事行为能力的工伤人员如不能提供本人银行帐户的,可提供监护人银行帐户,无须提交书面声明。使用非本人账户的,《工伤保险待遇银行账户信息确认表》须工伤员工本人或监护人在社保经办机构现场签名盖指模确认;
E.《一次性工伤医疗补助金申领表》及表中要求提供的其他材料(申领一次性工伤医疗补助金时需提供);
F.申请社保基金先行支付的需提供先行支付申请相关材料(请参阅第十六章《社保基金先行支付业务管理》 “社保基金先行支付申请审批”);
G.3R以上的近期全身生活彩照一张(1-4级伤残人员需提供);
H.工伤人员监护人的证明材料(丧失民事行为能力的工伤人员需提供);
I.社保部门规定的其他材料。
②工伤死亡待遇申领所需材料:
A.《认定工伤决定书》复印件
B. 社保卡或本人身份证复印件(正反两面);
C. 由死亡所在地医院或公安机关出具的《死亡证明》复印件;
D.户口所在地公证处出具的《亲属关系公证书》原件;
E.本人及其近亲属的户口本复印件;
F.户口本上不能列明各家庭成员亲属关系的,提供原户口所在地公安机关出具的《亲属关系证明》原件、《结婚证》或结婚证明复印件、《出生医学证明》或其他出生证明复印件、亲子鉴定证明复印件、收养登记证明复印件等;
G.申领供养亲属抚恤金的亲属提供由户籍所在地村(居)委会出具的主要生活来源证明;
H.符合供养条件的供养亲属提供3R以上近期全身生活彩照每人1张;
I.申领供养亲属抚恤金但不符合供养亲属年龄条件的亲属,提供东莞市劳鉴委出具的结论为完全丧失劳动能力的劳动能力鉴定结论复印件;
J.未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人,其法定监护人(其父母)已经死亡或者没有监护能力而指定其他人为监护人的,提供有效的监护人证明资料复印件;
K.符合享受工伤保险补偿待遇的亲属未能前往办理待遇申领手续而委托他人代理的,提供公证处出具的《授权委托公证书》原件及受托人身份证复印件;
L.《工伤保险待遇银行账户信息确认表》及银行开户资料复印件,银行帐户应为待遇领取人本人或其监护人的账号,如为其他人账号的,需提供载明待遇领取人委托他人领取工伤待遇内容的委托公证书;
M.申请社保基金先行支付的需提供先行支付申请相关材料(请参阅第十六章《社保基金先行支付业务管理》 “社保基金先行支付申请审批”);
N.社保部门规定的其他材料。
以上提供复印件的材料要求用A4纸复印,经办人员收取复印件同时须对原件进行核对,并在复印件上盖上“此复印件与原件相符”的印章,由办理人签名(单位经办的,盖上单位公章),写上日期。
申领资料不齐全的,向待遇申领人出具《工伤保险待遇申领补齐材料通知书》,并一次性告知待遇申领人需补齐的材料,中止业务流程。如下次申领人补齐材料后,可按已生成的业务流水号重新办理登记。
窗口办理流程
(一)工伤医疗费报销流程
1、工伤医疗零星报销业务受理
社保经办机构对工伤职工在医疗机构、工伤康复机构、劳动能力鉴定机构及康复器具装配机构现金结算的相关费用受理工伤医疗零星报销申请。
2、工伤医疗零星报销业务核算
业务核算人员根据申请人提交的待遇申请材料,按照东莞市工伤医疗相关管理要求,对申请人提交的工伤医疗费资料从药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等方面进行审核,超出上述范围的,均为自费项目。经办人员将自费项目在单据中划出并在系统中逐项录入,核算工伤保险待遇并打印《东莞市工伤医疗待遇核付表》和《东莞市工伤医疗自费项目清单》。核算时,对有可疑情况需进一步稽查核实的,进入稽查程序,打印《稽查通知单》。待稽查通过,核算完成后进入复核环节。稽查不通过的,返回受理环节退单。
3、工伤医疗零星报销业务稽查
如需进一步稽查的业务,转稽查人员进一步核查。
4、工伤医疗零星报销业务复核
业务经办员对工伤医疗零星报销业务进行全面复核,包括待遇申领资格的审查、材料是否齐全、待遇核定是否正确、工伤待遇支付信息是否录入正确、待遇核算结果是否正确等。发现有误的,回退给待遇核算人员,待相关资料更正后重新进行核算,再提交待遇复核。复核通过的,结束任务后,业务单据交财务统计人员进行财务汇总支付。
5、财务汇总支付
自受理之日起25个工作日内完成财务支付,如有特殊情况,可是适当延期。
6、资料归档
(二)工伤补偿申请流程
1、提出申请:用人单位、工伤职工或者其直系亲属在医疗终结并办结劳动能力鉴定有关手续后,到参保地经办机构办理工伤保险待遇申领手续;
2、社保经办机构审查申请提交的资料是否完整,是否符合领取资格,通过的审查的打印受理回执;
3、经办人按规定核算待遇,提交复核人员进行复核;
4、复核通过后,复核人员打印《职工因工伤(亡)待遇支付决定》交申请人签收。
5、财务汇总支付, 经审核资料齐备的,自办理之日起25个工作日内办结;情况特殊的,视具体情况适当延长。
6、资料归档
网上办理流程
办理时限说明
法定期限说明:经审核资料齐备的,自办理之日起25个工作日内办结;情况特殊的,视具体情况适当延长。
承诺期限说明:经审核资料齐备的,自办理之日起25个工作日内办结;情况特殊的,视具体情况适当延长。
办事窗口
大朗镇社保分局
受理时间:法定工作时间
办事地址:大朗镇升平路71号
联系电话:83318989、83013282
交通指引:镇公交1路、5路、6路至大朗嘉荣站下
收费标准
监督电话:83106399
办理依据
1.[地方性法规]《广东省工伤保险条例》(2011年广东省第十一届人民代表大会常务委员会公告第69号修订)
第五条 省人民政府社会保险行政部门负责全省的工伤保险工作,组织实施本条例。
  市、县(含县级市、区)人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。
  各级社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。
常见问题解答